下記のフォームに入力して「送信」ボタンを押してください。担当よりご連絡させていただきます。 お名前※必須 フリガナ※必須 性別※必須 男性 女性 ご住所 生年月日※必須 電話番号※必須 携帯 e-mail FAX番号 どんなお悩みですか? 漢方相談 漢方に関するご相談をご希望の方はこちらの体質チェックシートへの記載もお願い致します。 →体質チェックシートを開く 以下の中から当てはまるもの全てにチェックを入れてください。 気滞体質 不安や憂鬱、又はイライラ、怒りっぽい。 片頭痛がよく起こる。 喉に物が詰まった様な不快感がある。 お腹が張り、ゲップやガスが多い。 下痢と便秘を交互に繰り返す。 生理の周期が不順、又は生理前に乳房や腹部が張る。 眠れない、夢が多い。 舌は両端が赤い、苔がある。 瘀血体質 顔や唇の色が暗い。 しみ、ソバカスが多い。 慢性的な肩こりや頭痛がある。 よく不整脈がある、胸が苦しい。 慢性的な関節痛。 生理通が酷い、生理時、レバーのような血塊が混じる。 下肢の静脈瘤が目立つ。 舌の色が紫っぽく、黒い斑点がある。 痰湿体質 肌が脂性、または吹き出物が出来やすい。 肥満、または水太り。 血中コレステロール値、中性脂肪値、又は体脂肪率が高い。 体が重だるい。 めまいと吐き気がよく起こる。 痰が多い。 むくみやすい。 舌の表面に厚くてベトベトした苔が多い。 気虚体質 疲れやすい。 風邪を引きやすい。 よく息切れがする。 冷え性である。 胃もたれしやすい。 硬便、下痢をしやすい。 頻尿、夜尿症である。 舌は色が淡く大きく腫れて、縁に歯の形が見える。 血虚体質 顔色が白く、艶が無い。 めまいや立ちくらみがする。 動悸がする。 抜け毛や白髪が多い。 かすみ目、疲れ目がある。 皮膚がカサカサする。 手足が痺れる、又はこむら返りが起こりやすい。 舌は色が淡く小さい。 陰虚体質 のぼせ、ほてりがする。 からせきが続く。 目が乾きやすい。 口や喉が渇き、冷たいものを欲しがる。 耳鳴りがする。 便が硬い、またはコロコロして出にくい。 寝汗をよくかく。 舌は色が赤くて表面に裂け目が多い、苔が殆ど無い。 既往歴 その他、ご質問等 送信 ←表示されている文字を入力して下さい ご入力頂きました個人情報は 統計的なデータとして使用される事があっても、個人を特定できるような形で第三者に公開、譲渡される事はありません。