三鷹の漢方薬局 象山堂

三鷹の漢方薬局 象山堂

下記のフォームに入力して「送信」ボタンを押してください。担当よりご連絡させていただきます。

お名前※必須
フリガナ※必須
性別※必須
ご住所
生年月日※必須
電話番号※必須
携帯
e-mail
FAX番号
どんなお悩みですか?
漢方相談 漢方に関するご相談をご希望の方はこちらの体質チェックシートへの記載もお願い致します。 →体質チェックシートを開く
以下の中から当てはまるもの全てにチェックを入れてください。

気滞体質
瘀血体質
痰湿体質
気虚体質
血虚体質
陰虚体質
既往歴
その他、ご質問等
送信 captcha←表示されている文字を入力して下さい

ご入力頂きました個人情報は 統計的なデータとして使用される事があっても、個人を特定できるような形で第三者に公開、譲渡される事はありません。